La planification sanitaire est-elle possible au Maroc ?

Chatar Said
Chatar Said
Position du problème de la planification

Le Maroc d’aujourd’hui ne peut plus supporter l’empirisme, le hasard ou les tergiversations humaines, pas plus que le machiniste ne peut tolérer les hésitations de sa machine : la gestion sociale est devenue rationnelle voire scientifique et exige l’alignement de l’homme sur les exigences, supposées ou expérimentées, de la nouvelle société marocaine.

Aussi les plans qui suscitent des discussions d’idées et des investigations précises bandent-ils les moyens financiers, matériels, humains et réduisent-ils les pertes de forces et d’énergies. En d’autres termes, établir un plan c’est dire par avance, quelles actions devront être entreprises, où, quand, comment, faudra-t-il les entreprendre, et qui devra les mettre en œuvre.

Toutefois, une planification excessive peut-elle toujours tenir compte de la complexité du réel, et, comme système, risque-t-elle de violenter l’évolution ? Lorsque l’inventeur conçoit une machine, combien de fois ne doit-il pas revoir ses plans pendant la fabrication ! Or la machine sort du cerveau de l’homme alors que la machine sociale, c’est-à-dire la société, elle, est antérieure à l’homme. Forçons-nous et violentons-nous la société si nous lui introduisons des plans ?
Planification de la santé

Nous proposons de définir la planification comme une méthode pour organiser les moyens et les ressources, en vue d’atteindre un objectif à longue échéance par la voie la plus directe et la plus rapide. Dans la cadre d’une politique de santé, atteindre le plus haut niveau de santé possible est l’objectif qui se définit de lui-même. Ceci n’est possible que par une approche rationnelle.

Le ministère de la santé publique est encore loin d’avoir à sa disposition l’outil parfait qui permette de planifier toutes ses actions sanitaires. Mais la décision empirique a moins de chance d’être la meilleure, d’où le besoin ou plutôt la nécessité de prendre des mesures et des décisions rationnelles par rapport à l’évolution actuelle du royaume du Maroc. Donc, compte tenu de la complexité croissante des systèmes dont la santé et les soins de santé font partie, et en particulier de l’importance croissante des ressources que la communauté consacre à sa santé, la planification de la santé, même si elle n’est pas suffisante, est devenue nécessaire.

L’on pourrait se demander pourquoi la planification de la santé est insuffisance voire absente au Maroc. Deux raisons apparaissent à cette question. La première est circonstancielle : l’organisation médico-sanitaire est une somme de services non coordonnés, ayant chacun leurs finalités, travaillant plus ou moins en fonction de ces buts, mais certainement jamais en fonction d’un objectif global. Alors que la définition des objectifs communs est une condition sine qua non d’une rationalisation des décisions.
La seconde raison, plus profonde, tient à des carences méthodologiques. Le ministère de la santé publique se doit de rechercher, de discuter et de proposer des possibilités méthodologiques en matière de planification sanitaire. Pour limiter le sujet de cette discussion, nous allons considérer arbitrairement dans la suite de ces lignes la santé et l’organisation médico-sanitaire comme un système fermé, sans tenir compte des relations qui existent avec les autres secteurs, l’environnement physique, humain, etc…
Approches pour une planification de la santé

1- Première approche
Elle se caractérise par des objectifs définis en termes d’unités de service, et non pas en terme de santé. Les objectifs sont donc du type de disponibilité de services (nombre de médecins ou de lits hospitaliers par habitant), ou du type de disponibilité de services (taux d’hospitalisation, de consultation et de fréquentation des institutions hospitalières et médico-sociales…). Pour chaque objectif, des normes sont fixées sur la base de l’évolution enregistrée dans le passé et de certains choix empiriques. Les ressources sont alors organisées pour atteindre les objectifs fixés au préalable.
Cette approche qui est largement utilisée à travers le monde est un outil de travail utile, mais limité. Elle suppose que la quantité et éventuellement la qualité des services se traduisent directement en amélioration de la santé. Mais la santé dépend de nombreux d’autres facteurs, dont le service de santé et chacune de ses parties prise isolément ne sont qu’un petit aspect, si bien que le développement de certains services peut être utile ou non suivant le contexte. Les services ne sont que des moyens pour assurer la santé et doivent être considérés comme tels. D’autre part, la fixation des normes de services est basée sur la notion que la demande future est l’extrapolation de la demande passée et qu’un certain « taux de croissance » doit se poursuivre. Il s’agit évidemment de la transposition au domaine de la santé de notions propres à la croissance économique continue, où l’offre doit continuellement susciter une nouvelle demande. Or l’utilité d’un service aurait tendance à diminuer de façon asymptotique (1) lorsque certains besoins sont couverts. Dans ces situations, les conséquences néfastes du service peuvent arriver à prendre le pas sur les avantages résiduels.

2- La seconde approche
Elle reconnait la planification comme étant basée sur des objectifs exprimés en amélioration de la santé. On se propose, par exemple, de diminuer la mortalité infantile de x % ou d’augmenter l’espérance de vie de x années en engageant les ressources disponibles nécessaires pour atteindre ce seuil. C’est l’approche typique de la planification de projets sectoriels. Mais la promotion de la santé dans sa globalité est un processus continu, où chaque étape a une valeur par elle-même. La notion de norme à atteindre s’applique donc mal au problème, d’autant plus que les indicateurs de base conduisent facilement à une distorsion de la réalité. Ainsi, il suffit de maintenir en vie quelques mois de plus quelques enfants et qu’ils meurent juste après leur premier anniversaire, pour atteindre une norme exprimée en réduction de la mortalité infantile.

3- La troisième approche
Elle est basée sur l’utilisation rationnelle des ressources. Dans cette approche, ce sont les ressources disponibles qui sont définies au point de départ, plutôt que des normes à atteindre, et le processus consiste à rechercher l’utilisation des ressources qui donnera un résultat maximal en termes d’amélioration de la santé. Il faut sélectionner une solution ou une combinaison de solutions parmi toutes les options possibles. Cette optique est la seule qui répond réellement à ce qu’on peut attendre d’une planification sanitaire globale pour laquelle les ressources sont toujours limitées. Dans le cas d’une affection coronarienne par exemple, le problème pourra se poser de la façon suivante : si le budget et le personnel sont disponibles, quelle est la meilleure solution pour diminuer au maximum la mortalité ou la souffrance ? Il faut sélectionner toutes les solutions possibles : éducation sanitaire pour la prévention primaire, dépistage des cas latents, traitement des formes chroniques, des formes aiguës, service d’ambulance, etc. Chacune de ces solutions, chacune de ces options et chacune des combinaisons de solutions, demandent certains moyens et entraineront une certaine baisse de mortalité ou de souffrance. C’est ce rapport qu’il faut arriver à « maximiser ».

Par ailleurs, l’analyse coût-résultats constitue le cadre conceptuel de cette approche. Il s’agit établir le coût des diverses procédures, stratégies, programmes, et les résultats obtenus par chacun, de façon à choisir celui qui, pour un coût donné, aboutira aux meilleurs résultats.

A suivre…
Saïd CHATAR
Licencié en administration et gestion des institutions hospitalières et médico-sociales, et Maitrise en économie et organisation de la santé (U.L.B).

(1) : une ligne asymptotique s’élève ou s’abaisse progressivement et continuellement mais de plus en plus faiblement, de telle sorte qu’elle tend vers une situation donnée mais ne l’atteint jamais.

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